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9月20日，時(shí)代財(cái)經(jīng)從國(guó)家醫(yī)保局獲悉，2025年國(guó)家基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整通過(guò)形式審查的申報(bào)藥品專家評(píng)審工作階段已經(jīng)結(jié)束，企業(yè)可以通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)“2025年基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整”模塊查詢?cè)u(píng)審結(jié)果。

國(guó)家醫(yī)保局指出，此次專家評(píng)審結(jié)果為“擬談判新增”“擬競(jìng)價(jià)新增”“擬價(jià)格協(xié)商”的目錄外藥品，表明該藥品被納入了2025年國(guó)家基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄談判/競(jìng)價(jià)/價(jià)格協(xié)商范圍，獲得了談判/競(jìng)價(jià)/價(jià)格協(xié)商資格。國(guó)家醫(yī)保局表示，近期將在北京召開擬談判/競(jìng)價(jià)/價(jià)格協(xié)商企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)溝通會(huì)。

自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立，今年是國(guó)家醫(yī)保談判（下稱“國(guó)談”）常態(tài)化開展以來(lái)的第八個(gè)年頭，今年亦首次增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（下稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）。這一舉措，為創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著，但因超出“?；尽倍ㄎ粫簳r(shí)無(wú)法納入基本目錄的藥品，增添了新選擇。

專家評(píng)審結(jié)果公布當(dāng)日，正值2025第十四屆中國(guó)罕見(jiàn)病高峰論壇在武漢舉辦。與會(huì)者不僅聚焦罕見(jiàn)病立法、多元支付等話題，亦對(duì)商保創(chuàng)新藥目錄的出臺(tái)能否進(jìn)一步解決罕見(jiàn)病支付端的難題進(jìn)行了諸多探討。

武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展研究院教授，武漢大學(xué)全球健康研究中心主任毛宗福指出，全球范圍來(lái)講，罕見(jiàn)病用藥治療更多是政府主導(dǎo)的保障體系，國(guó)民健康保障支撐體系也是在多層次保障體系當(dāng)中去解決。從目前來(lái)看，中國(guó)的罕見(jiàn)病用藥支付一部分靠基本醫(yī)保的過(guò)渡和銜接，同時(shí)在商保創(chuàng)新藥目錄中提供特殊的規(guī)則，促使商保跟上商保創(chuàng)新藥目錄的進(jìn)展和節(jié)奏，在管理體系上、運(yùn)營(yíng)模式上也在做調(diào)整和迭代。他認(rèn)為，對(duì)于有藥可治的，尤其是創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大，而且患者的獲得感比較強(qiáng)的這一部分罕見(jiàn)病用藥，應(yīng)該會(huì)比較快進(jìn)展。

一位參與2025年國(guó)家基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄評(píng)審環(huán)節(jié)的人士告訴時(shí)代財(cái)經(jīng)，商保創(chuàng)新藥目錄的積極探索，能為罕見(jiàn)病開辟新空間，并通過(guò)“進(jìn)入商保—收集真實(shí)世界數(shù)據(jù)—過(guò)渡到醫(yī)?！钡穆窂剑瑢?shí)現(xiàn)制度銜接。不過(guò)，多位受訪專家也對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)指出，落地問(wèn)題實(shí)際上才是關(guān)鍵。無(wú)論是藥企、保司、第三方平臺(tái)或是行業(yè)內(nèi)專家，一方面對(duì)商保創(chuàng)新藥目錄的出臺(tái)充滿期待，另一方面對(duì)其落地前景仍存有困惑，具體如何推進(jìn)目前尚無(wú)明確答案。

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首版商保創(chuàng)新藥目錄出爐在即

今年8月底，國(guó)家醫(yī)保局披露的結(jié)果顯示，2025年目錄調(diào)整申報(bào)階段共收到基本醫(yī)保目錄申報(bào)信息718份，涉及藥品通用名633個(gè)，535個(gè)通過(guò)形式審查；商保創(chuàng)新藥目錄申報(bào)信息141份，涉及藥品通用名141個(gè)，121個(gè)通過(guò)形式審查。其中，商保創(chuàng)新藥目錄備受關(guān)注，通過(guò)初步形式審查的藥品包括價(jià)格高達(dá)百萬(wàn)元的抗癌藥CAR-T（嵌合抗原受體T細(xì)胞）、多款罕見(jiàn)病高值藥，以及其他沖刺商保創(chuàng)新藥目錄的高價(jià)藥品，這些價(jià)格高、價(jià)值高的藥品正在尋找新的支付路徑。

上述參與評(píng)審環(huán)節(jié)的人士對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)表示，此次增設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄由國(guó)家醫(yī)保局主持召開，藥企、保司、臨床、高校、第三方服務(wù)公司等多方協(xié)同參與。專家層面主要通過(guò)臨床、保險(xiǎn)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等各個(gè)角度篩選通過(guò)形式審查的121種藥物，這其中包括罕見(jiàn)病的治療用藥以及CAR-T細(xì)胞療法等。總體來(lái)看，這一創(chuàng)新藥支付目錄比較兼容、開放，規(guī)則傾向于一類創(chuàng)新藥，尤其是，地方惠民保、商業(yè)保險(xiǎn)已經(jīng)納入的創(chuàng)新藥會(huì)被優(yōu)先考慮，盡量保證這些使用高價(jià)藥物的患者不要斷藥。這一政策若出臺(tái)也在商保層面至少打開了一扇窗戶。

時(shí)代財(cái)經(jīng)從多方獲悉，每一輪評(píng)審環(huán)節(jié)均為多人評(píng)審，彼此互不認(rèn)識(shí)，各自投票。而“專家意見(jiàn)一致率”是決定參評(píng)藥品是否通過(guò)的一個(gè)重要指標(biāo)。

目前，商保創(chuàng)新藥目錄已經(jīng)完成專家評(píng)審環(huán)節(jié)，參與形式審查階段的企業(yè)也已經(jīng)獲得最新結(jié)果。若通過(guò)專家評(píng)審，意味著這些產(chǎn)品被納入談判/競(jìng)價(jià)/價(jià)格協(xié)商范圍，獲得了談判/競(jìng)價(jià)/價(jià)格協(xié)商資格，但不代表已被納入商保創(chuàng)新藥目錄。

商保創(chuàng)新藥目錄出臺(tái)或能為罕見(jiàn)病用藥支付提供新解法。

罕見(jiàn)病用藥仍面臨諸多瓶頸，支付端問(wèn)題尤為突出。目前，醫(yī)保已承擔(dān)部分罕見(jiàn)病用藥費(fèi)用，城市惠民保也提供了一定保障，但后者的發(fā)展存在不確定性。近兩年來(lái)，部分城市惠民保參保率持續(xù)攀升、不斷擴(kuò)面，另一些地方則出現(xiàn)參保率萎縮的情況。在此背景下，商保創(chuàng)新藥目錄的推進(jìn)為罕見(jiàn)病支付帶來(lái)了新機(jī)會(huì)。盡管最終納入商保創(chuàng)新藥目錄的罕見(jiàn)病用藥數(shù)量有限，但仍能在高額藥費(fèi)上發(fā)揮費(fèi)用分擔(dān)與多元支付的作用。

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落地難在哪里？

多位受訪專家指出，一方面，業(yè)內(nèi)已經(jīng)達(dá)成一個(gè)共識(shí)，即高價(jià)藥支付一定是多元支付，是多主體負(fù)擔(dān)、多層次保障的支付機(jī)制，不能僅靠醫(yī)保或者只靠商保，它還需要包含大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和慈善捐贈(zèng)等，或推動(dòng)罕見(jiàn)病專項(xiàng)基金落地，多管齊下，為支付提供可能性；另一方面，目前，國(guó)家對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)以及各種新藥特藥的支付解決辦法寄予厚望，但這其中還缺乏好的協(xié)調(diào)溝通機(jī)制。

從“商保創(chuàng)新藥目錄”出現(xiàn)在公眾視野至今，已經(jīng)歷多輪磋商，到目前為止已經(jīng)有了初步結(jié)果。但落地問(wèn)題仍是多方探討的重點(diǎn)，落地的難點(diǎn)在哪？理想的落地狀態(tài)將為罕見(jiàn)病用藥，或其他高值藥支付帶來(lái)怎么樣的優(yōu)化，仍是未知數(shù)。

宸汐健康醫(yī)藥事業(yè)部總經(jīng)理余晶逸告訴時(shí)代財(cái)經(jīng)，從目前支付端的實(shí)踐來(lái)看，很多保險(xiǎn)公司對(duì)罕見(jiàn)病用藥的支付本身就存在障礙，因?yàn)樽鳛閭鹘y(tǒng)保險(xiǎn)除外責(zé)任的遺傳性疾病與傳統(tǒng)保險(xiǎn)天然匹配度就很低。值得關(guān)注的是，今年下半年將出臺(tái)的商保創(chuàng)新藥目錄，在促進(jìn)雙方融合上邁出了很好的一步，希望后續(xù)溝通機(jī)制能保持順暢，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

余晶逸進(jìn)一步告訴時(shí)代財(cái)經(jīng)，自國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，“國(guó)談”到今年已經(jīng)是第八年，已經(jīng)有了清晰的納入路徑，即明確由醫(yī)保作為主要支付端。相比之下，商保創(chuàng)新藥目錄仍處于建設(shè)階段，業(yè)界對(duì)具體落地流程尚不明確，仍有很多猜測(cè)和疑問(wèn)待解決，因此產(chǎn)生了較高的參與熱情及普遍的觀望態(tài)度并存的復(fù)雜心態(tài)。從執(zhí)行層面上來(lái)說(shuō)，在國(guó)家醫(yī)保局推動(dòng)的基礎(chǔ)上，也需要由商業(yè)保險(xiǎn)公司制定切實(shí)可行的落地方案，方能推動(dòng)實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

而從余晶逸的觀察來(lái)看，支付問(wèn)題只是諸多難點(diǎn)之一，在這個(gè)問(wèn)題上商業(yè)保險(xiǎn)公司作為支付方愿意承擔(dān)支付成本；更大的難點(diǎn)是溝通和協(xié)調(diào)各方的關(guān)系，整合支付鏈條的各個(gè)環(huán)節(jié)——包括保司、藥企、第三方平臺(tái)，以及國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家金融監(jiān)管總局等機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)作，才是推進(jìn)工作的關(guān)鍵所在。

一位藥企高管在接受時(shí)代財(cái)經(jīng)采訪時(shí)表示，全行業(yè)都在期待商保創(chuàng)新藥目錄，不過(guò)也有未知的地方。該目錄是今年首次制定，很多細(xì)則尚不清楚，但作為企業(yè)愿意去嘗試，積極地參與到國(guó)家商保創(chuàng)新藥保障的機(jī)制建設(shè)。

此外，價(jià)格讓渡多少、最終能不能進(jìn)入醫(yī)院也是問(wèn)題。在這一方面，多位受訪專家告訴時(shí)代財(cái)經(jīng)，價(jià)格方面一定有讓渡，理論上是比“國(guó)談”低很多，但至于多少仍在磋商中，需要通過(guò)藥企、醫(yī)保、商保之間進(jìn)行價(jià)格談判測(cè)算，最終做出價(jià)格讓渡和價(jià)格預(yù)期。

在進(jìn)院方面，此前有明確的文件指出，“三除外”政策是進(jìn)院關(guān)鍵。從政策層面上講，不受到藥占比限制、DIP/DRG影響、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)等至少能解決一部分的進(jìn)院?jiǎn)栴}，但最終能否進(jìn)院，還要看各個(gè)醫(yī)院的具體情況。

“這些高值、創(chuàng)新程度比較高的產(chǎn)品進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄后，也能為進(jìn)醫(yī)保積累臨床數(shù)據(jù)、真實(shí)世界的數(shù)據(jù)?！鄙鲜鰧＜艺J(rèn)為，若想下一步被納入國(guó)家醫(yī)保，已經(jīng)在商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)的產(chǎn)品或?qū)⒏臁?/span>